PELAYANAN REKAM MEDIS


Pelayanan Rekam Medis

A.        Pengertian Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 menyebutkan bahwa : Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
          Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
          Sedangkan menurut Huffman dalam Fajri (2008) rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut.

B.     Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis secara umum sesuai dengan undang-undang Dirjen Pelayanan Medis Depkes Ri dalam keputusan no.78 tahun 1991 menjelaskan bahwa rekam medis digunakan sebagai:
1.   Sumber informasi medis dari pasien yang berobat di rumah sakit berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien
2.   Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter dengan paramedic guna memberikan pelayanan,pengobatan dan perawatan.
3.   Buku tertulis (documentary evidence) tentang pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit dan keperluan lain.
4.   Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kulaitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit dan keperluan lain.
5.   Alat untuk melindungi kepentigan hukum baggi pasien,dokter, tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit.
6.   Untuk penelitian dan pendidikan.
7.   Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya
8.   Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis.

C.   Kelengkapan Rekam Medis Rumah Sakit
Secara garis besar isi data rekam medis di rumah sakit adalah data administrasi dan data klinis (penyakit dan pengobatannya) dari pasien yang dilayani. Menurut guwandi (1992) isi rekam medis yang lengkap mencakup 4 macam data, yaitu:
1.   Data pribadi: meliputi identitas penderita (nama, No.KTP,alamat, tempat laihr, tanggal lahir, jenis kelamin, pekerjaan, keluarga dekat, nomor register,dokter yang merawat, asal rujukan, tanggal masuk, dan tanggal keluar).
2.   Data financial yaitu data dari penanggung jawab, alamat, perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi dan nomor polis.
3.   Data social yaitu data mengenai kewarganegaraan, kebangsaan, hubungan keluarga, penghidupan, kegiatan masyarakat, dan data kedudukan social penderita.
4.   Data medis yaitu : data medis penderita dari anamnesis, pemeriksaan fisik, keadaan umum/ nadi, tensi, diagnosis waktu masuk, catatan pengobatan, kemajuan/ kemunduran penderita, instruksi dokter, pemeriksaan penunjang, laboratorium, rontgent foto, EKG, laporan perawat, konsultasi,operasi, dan catatan tindakan lainnya selama penderita keluar dari rumah sakit dan nama dokter yang menangani pasien dan tanggalnya.

D.   Pengertian Informed Consent
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran menyebutkan bahwa persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
Menurut Thiroux, Informed consent merupakan suatu pendekatan terhadap kebenaran dan keterlibatan pasien dalam keputusan mengenai pengobatannya. Seringkali suatu pendekatan terbaik untuk mendapatkan informed consent adalah jika dokter yang akan mengusulkan atau melakukan prosedur memberi penjelasan secara detail disamping meminta pasien membaca formulir tersebut. Para pasien serta keluarganya  sebaiknya diajak untuk mengajukan pertanyaan menurut kehendaknya, dan harus dijawab secara jujur dan jelas. Maksud dari penjelasan lisan ini adalah untuk menjamin bahwa jika pasien menandatangani formulir itu, benar-benar telah mendapat informasi yang lengkap.

E.     Fungsi Informed Consent
Dilihat dari fungsinya, informed consent memiliki fungsi ganda, yaitu fungsi bagi pasien dan fungsi bagi dokter. Dari sisi pasien, informed consent berfungsi untuk :
  1. Bahwa setiap orang mempunyai hak untuk memutuskan secara bebas pilihannya berdasarkan pemahaman yang memadai
  2. Proteksi dari pasien dan subyek
  3. Mencegah terjadinya penipuan atau paksaan
  4. Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis untuk mengadakan introspeksi diri sendiri (self-Secrunity)
  5. Promosi dari keputusan-keputusan yang rasional
  6. Keterlibatan masyarakat (dalam memajukan prinsip otonomi sebagai suatu nilai sosial dan mengadakan pengawasan penyelidikan biomedik). Guwandi (I), 208 Tanya Jawab Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent). (Jakarta : FKUI, 1994), hal.2

“Sedangkan   bagi   pihak   dokter,   informed   consent   berfungsi    untuk membatasi   otoritas   dokter   terhadap   pasiennya.”Ibid , hal 3.

Sehingga   dokter   dalam melakukan tindakan medis lebih berhati-hati, dengan kata lain mengadakan tindakan medis atas persetujuan dari pasien.
“Adapun tujuan dari Informed consent menurut jenis tindakan dibagi atas tiga yaitu bertujuan untuk penelitian, mencari diagnosis dan untuk terapi.” 

Tujuan dari Informed Consent menurut J. Guwandi adalah :
  1. Melindungi pasien terhadap segala tindakan medis yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasien;
  2. Memberikan perlindungan hukum kepada dokter terhadap akibat yang  tidak  terduga  dan bersifat  negatif,   misalnya   terhadap  risk of treatment yang tak mungkin dihindarkan walaupun dokter sudah mengusahakan dengan cara semaksimal mungkin dan bertindak dengan sangat hati-hati dan teliti. Guwandi (II), Rahasia Medis, (Jakarta : Penerbit Fakultas Kedokteran UI, 2005), hal. 32

F.    Yang Wajib Memberikan Informasi kepada Pasien
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Yang berkewajiban memberikan informasi kepada pasien :
1.    dokter atau dokter gigi yang merawat pasien atau salah satu dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya.
2.   Dalam hal dokter atau dokter gigi yang merawatnya berhalangan untuk memberikan penjelasan secara langsung, maka pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada dokter atau dokter gigi lain yang kompeten.
3.   Tenaga kesehatan tertentu dapat membantu memberikan penjelasan sesuai dengan kewenangannya.
4.   Tenaga kesehatan tertentu yakni tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.

G.   Yang Berhak dan Tidak Berhak Memberikan Persetujuan
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Yang berhak memberikan persetujuan tindakan :
1.   Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten, atau oleh wali, atau keluarga terdekat atau pengampunya.
2.   Persetujuan yang diberikan oleh pasien yang tidak kompeten atau diragukan kompetensinya tetap dianggap sah atau dapat dibatalkan oleh wali, keluarga terdekat atau pengampunya.

H.   Informasi Yang Harus Disampaikan Kepada Pasien.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Informasi Yang harus diberikan kepada pasien sekurang-kurangnya mencakup:
1.   Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
2.   Tujuan tindakan edokteran yang dilakukan
3.   Alternative tindakan lain, dan risikonya
4.   Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
5.   Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
6.   Perkiraan pembiayaan.
I.     Kelengkapan Informed Consent
Adapun kelengkapan informed consent mencakup:
a)      Nama penanggung jawab
b)      Usia penanggung jawab
c)      Alamat penanggung jawab
d)      Nama pasien
e)      Usia pasien
f)       Alamat pasien
g)      Isi tindakan medis
h)      Isi persetujuan/ penolakan
i)        Tempat,  tanggal dan jam dibuat pernyataan
j)        Tanda tangan dokter dan pembuat pernyataan 
Persetujuan sebagaimana dimaksud diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap, sekurang-kurangnya mencakup : diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. Persetujuan tersebut dapat diberikan baik secara tertulis maupun lisan. Disebutkan didalamnya bahwa setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. 19 Peraturan Menteri Kesehatan RI No.290/Menkes/Per/III/ 2008 tentang persetujuan tindakan Kedokteran dinyatakan dalam pasal 1, 2, dan 3.

Komentar

Posting Komentar

Postingan populer dari blog ini

PROSEDUR PELAYANAN ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

Gambar
          A.     Prosedur Administrasi Pelayanan Rawat Jalan 1.       Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi; 2.       Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru (pasien yang baru pertama kali berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan kehilangan kartu) atau pasien lama; 3.       Jika pasien tersebut adalah pasien baru , maka petugas pendaftaran mendaftar pasien sbb: a.        Petugas pendaftaran melengkapi formulir rekam medis penerimaan pasien baru dengan mewawancarai pasien tersebut; b.       Petugas pendaftaran mencetak KIB (Kartu Identitas Berobat) dan IUP (Index Utama Pasien); c.        Petugas pendaftaran menyerahkan KIB kepada pasien; d.       Petugas pendaftaran membawa formulir rekam medis pasien kepoli / unit pelayanan yang dituju; e.        Di Unit Pelayanan / Poliklinik: f.        Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien; g.       Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pela
Baca selengkapnya

ISI DAN STRUKTUR REKAM MEDIS

RISQY NUR FITRI (201531324 ) ISI DAN STRUKTUR REKAM MEDIS A.   Faktor Faktor yang Mempengaruhi Rekam Medis Factor factor yang mempengaruhi rekam medis : 1.      Jenis pelayanan a.     Ambulatory care Pelayanan Rawat Jalan terdapat di : a)     Rumah sakit : UGD, Poliklinik, Day Surgery b)    Berdiri sendiri (bisa juga berafiliasi dengan RS : ·          Puskesmas ·          Praktek dokter b.     Hospital Acute Care a)     Single hospital : milik yayasan, perkumpulan, pemerintah b)    Multi hospital (>1) dalam berbagai bidang seperti modal,pelayanan, SDM untuk menekan biaya c.     Long Term Care Pelayanan jangka panjang dengan fasilitas perawatan dan rehabilitasi. Length of Stay (LOS) > 30 hari. Isi rekam medis pada Hospital Acute Care berbeda dengan Long Term Care. Pelayanan jangka panjang dibagi atas : 1)     Long Term Caree untuk pengobatan 2)    Rehabilitation Care untuk pelayanan rehabilitasi 2.     Tipe Format Rekam Medis Format
Baca selengkapnya

PROSEDUR PELAYANAN FARMASI

A.    Pengertian Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) dapat di definisikan sebagai suatu departemen atau unit atau bagian di suatu rumah sakit dibawah pimpinan seorang Apoteker yang memenuhi syarat peraturan perundang-uandangan yang berlaku dan kompeten secara professional, tempat atau fasilitas penyelenggaraan yang bertanggung jawab atas seluruh pekerjaan serta pelayanan kefarmasian yang terdiri atas pelayanan paripurna, mencakup perencanaan, pengadaan produksi, penyimpanan perbekalan kesehatan/ sediaan farmasi, dispensing obat berdasarkan resep bagi penderita rawat tinggal dan rawat jalan, pengendalian mutu dan pengendalian distribusi dan penggunaan seluruh perbekalan kesehatan di rumah sakit, pelayanan farmasi klinik umum dan spesialis, mencakup layanan langsung kepada penderita dan pelayanan klinik yang merupakan program rumah sakit secara keseluruhan. Menurut Siregar (2004) Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu unit disuatu rumah sakit yang dipimpin oleh seorang
Baca selengkapnya